SECCION 23 > PROBLEMAS DE SALUD EN LA INFANCIA
 
CAPITULO 276

Traumatismos

En los países industrializados, los traumatismos son la causa de muerte más frecuente en los niños, es decir, provocan más muertes que el cáncer, los defectos congénitos, la neumonía, la meningitis y las enfermedades cardíacas juntas. Incluso entre los bebés menores de un año de edad, cada año se producen casi 1 000 muertes debido a caídas, quemaduras, ahogos y sofocación. Las lesiones también pueden causar invalidez; de hecho, por cada niño que fallece a causa de alguna lesión, 1 000 sobreviven, pero quedan discapacitados.

Las lesiones son frecuentemente producidas por la curiosidad de los niños y en general se pueden evitar. Son más frecuentes cuando un pequeño tiene hambre o está cansado (antes de las comidas o de la siesta), si es muy activo, está bajo el cuidado de otra persona o vive en un nuevo entorno, como una casa nueva o una residencia de verano. Es más probable que se produzca un accidente cuando los padres se encuentran ocupados o no son conscientes de los nuevos riesgos que el niño va adquiriendo a medida que crece.

Accidentes de tráfico

La lesión por los accidentes de tráfico constituye la causa principal de muerte en todas la edades: a consecuencia de ellos fallecen 4 de cada 100 000 niños menores de un año de edad, 7 de cada 100 000 de 1 a 14 años, y 40 de cada 100 000 personas de entre 15 y 24 años. Un niño que no lleva cinturón de seguridad o no está protegido correctamente en el asiento de seguridad puede ser la única víctima a consecuencia de un frenazo súbito que no llega a provocar lesiones a los demás pasajeros del automóvil.

Para reducir la posibilidad y la gravedad de lesiones en caso de choque, todos los ocupantes de un vehículo deberían usar cinturón de seguridad o, en el caso de los niños pequeños (que pesen menos de 18 kg), el automóvil debería disponer de asientos de seguridad especiales, instalados adecuadamente. Los niños deberían sentarse sólo en el asiento de atrás para evitar una lesión provocada por los colchones de aire (airbag). Estas precauciones reducen las muertes por accidente entre un 40 y un 50 por ciento y las lesiones graves entre un 45 y un 55 por ciento. Muchos países cuentan con leyes que obligan al cumplimiento de dichas medidas de seguridad. Un niño sentado sobre un adulto, aun cuando éste tenga el cinturón de seguridad abrochado, es sumamente vulnerable. En caso de choque, el adulto no podrá sujetar al niño, que saldrá despedido con gran fuerza hacia adelante, incluso a baja velocidad. Por ejemplo, para sostener a un niño de 4,5 kilogramos durante un frenazo repentino en un automóvil que vaya a 48 kilómetros por hora se requeriría la fuerza necesaria para levantar 136 kilogramos a 30 centímetros del suelo. Si el adulto no lleva puesto el cinturón de seguridad, puede ser impulsado hacia adelante, pudiendo aplastar al niño contra el interior del automóvil con una fuerza superior a su peso.

El niño debe ser sujetado con correas en una silla apropiada para su edad y peso. El asiento de seguridad infantil debe colocarse en la parte trasera del automóvil y puede utilizarse para niños de hasta 7 kilogramos de peso. Esta ubicación es particularmente importante cuando el automóvil tiene colchones de aire. Los asientos de seguridad para los niños que pesan entre 7,5 y 18 kilogramos deben mirar hacia adelante, estar equipados con refuerzos para los hombros y el regazo, y proporcionar estabilidad a la cabeza. Los asientos de seguridad deben ajustarse al automóvil de acuerdo con las instrucciones del fabricante, puesto que, en caso contrario, el riesgo de lesión del niño puede incrementarse. Un niño mayor debe ser protegido con un cinturón de seguridad.

Existen varios modelos de asientos infantiles de seguridad que han sido aprobados por las administraciones de tráfico correspondientes.

Traumatismos craneales

En los niños, un alto porcentaje de muertes por accidentes se debe a lesiones en la cabeza y sus complicaciones. Las lesiones craneales graves pueden también dañar el cerebro inmaduro, interfiriendo el desarrollo físico, intelectual y emocional del niño y derivando en incapacidades a largo plazo. Sin embargo, en general las lesiones son menores.

Este tipo de lesiones son más frecuentes en niños menores de un año y en adolescentes mayores de 15. Afectan más a los varones que a las mujeres. Las principales lesiones en la cabeza son provocadas habitualmente por accidentes automovilísticos y de bicicleta. Las más leves se deben predominantemente a caídas en el hogar y en sus alrededores. El niño que ha sufrido un traumatismo craneal debe ser examinado cuidadosamente, puesto que cualquier lesión en la cabeza es potencialmente grave.

Síntomas

Una lesión leve en la cabeza puede causar vómitos, palidez, irritabilidad o somnolencia sin pérdida de conocimiento o evidencia inmediata de daño cerebral. Si los síntomas continúan durante más de 6 horas o empeoran, el niño debe ser examinado de nuevo por el médico para determinar si la lesión es grave.

Una conmoción es una pérdida transitoria del conocimiento que se produce inmediatamente después de una lesión en la cabeza. Debe evaluarse rápidamente, incluso si la conmoción dura menos de un minuto. A menudo, el niño no puede recordar el accidente o lo que ocurrió justo antes del mismo, aunque no presenta otros síntomas de daño cerebral.

Las lesiones en la cabeza pueden producir magulladuras o desgarros del tejido cerebral o de los vasos sanguíneos en el interior del cerebro o en sus alrededores, causando hemorragia e hinchazón interior. La lesión cerebral más frecuente es la que se produce de forma difusa (diseminada) en todas las células cerebrales. Una lesión difusa produce inflamación de las células cerebrales, aumentando la presión dentro del cráneo. En consecuencia, un niño puede perder fuerza, sentirse somnoliento o incluso perder el conocimiento. Estos síntomas indican una lesión cerebral grave, que probablemente ocasionará daño permanente y la necesidad de rehabilitación. A medida que la hinchazón empeora, la presión dentro del cráneo aumenta de tal manera que incluso el tejido que está todavía sano puede ser comprimido contra el cráneo, causando daño permanente o la muerte. La hinchazón y sus efectos peligrosos habitualmente se desarrollan durante las primeras 48 o 72 horas después de la lesión.

Si el cráneo se fractura, la lesión cerebral puede ser más grave. Sin embargo, habitualmente la lesión cerebral se produce sin que haya fractura craneal, a menudo sin lesión cerebral concomitante. Las fracturas en la parte posterior o en la base (fondo) del cráneo generalmente son indicativas de un gran impacto, ya que estas áreas óseas son de un grosor relativamente grande. Estas fracturas a menudo no se pueden observar en radiografías o con una tomografía computadorizada (TC). Sin embargo, los siguientes síntomas sugieren este tipo de lesión:

- Salida de líquido cefalorraquídeo (el líquido claro que rodea al cerebro) por la nariz o los oídos.

- Un hematoma detrás del tímpano o una hemorragia en el oído si el tímpano se ha perforado.

- Un hematoma detrás de la oreja (signo de Battle) o alrededor de los ojos (ojos de mapache).

- Una acumulación de sangre en los senos (pequeñas cavidades aéreas situadas en el espesor de los huesos del cráneo y la cara), sólo detectable mediante radiografías.

En un niño, las membranas que rodean el cerebro pueden sobresalir debido a una fractura del cráneo y ser atrapadas por ésta, formando un saco lleno de líquido llamado fractura progresiva. La bolsa se desarrolla a lo largo de tres o seis semanas y puede ser la primera evidencia de que existe una fractura craneal.

En las fracturas de cráneo con hundimiento, uno o más fragmentos de hueso ejercen presión hacia el interior del cerebro. La consiguiente contusión cerebral puede causar convulsiones.

Las convulsiones se producen aproximadamente en el 5 por ciento de los niños mayores de 5 años y en el 10 por ciento de los menores de 5 años durante la primera semana después de una lesión grave de la cabeza. Las que empiezan poco después de la lesión, son menos susceptibles de causar problemas a largo plazo que las que aparecen al cabo de 7 días o más.

Una complicación de las lesiones de la cabeza, grave pero relativamente infrecuente en niños, es la hemorragia entre las capas de las membranas que rodean el cerebro o dentro de éste. Un hematoma epidural (acumulación de sangre entre el cráneo y la membrana que lo tapiza, llamada duramadre) puede ejercer presión en el cerebro. Se produce como resultado del desgarro de las arterias o venas que están dentro del cráneo. En un adulto, los síntomas de un hematoma epidural pueden ser una pérdida inicial del conocimiento, recuperación posterior del mismo (intervalo lúcido) y finalmente un nuevo empeoramiento de los síntomas de presión sobre el cerebro, como somnolencia y pérdida de la sensibilidad o de la fuerza. Sin embargo, en un niño pequeño, no se presenta el intervalo lúcido sino más bien una pérdida gradual de conocimiento que se desarrolla en minutos u horas, debido al incremento de la presión en el cerebro.

En un hematoma subdural, la sangre se acumula debajo de la duramadre, junto a una lesión importante del tejido cerebral. Rápidamente, se produce somnolencia progresiva hasta una pérdida total del conocimiento, pérdida de la sensibilidad o de la fuerza y aparición de movimientos anormales, incluidas las convulsiones. Sin embargo, si la lesión es leve, los síntomas pueden manifestarse más gradualmente.

La hemorragia puede producirse en los espacios interiores (ventrículos) del cerebro (hemorragia intraventricular), en el propio tejido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa) o en las membranas que recubren la superficie cerebral (hemorragia subaracnoidea). Estos tipos de hemorragia constituyen una prueba de lesión cerebral muy grave y se acompañan de daño cerebral a largo plazo.

Diagnóstico

Al examinar a un niño que ha sufrido una lesión en la cabeza, el médico tiene en cuenta cómo ha ocurrido la lesión y los síntomas resultantes, y realiza además un examen físico completo. Se presta especial atención al grado de consciencia, a la capacidad para sentir y moverse, a la presencia de cualquier movimiento anormal, los reflejos, ojos y oídos, así como el pulso, la presión arterial y el ritmo respiratorio. Es importante determinar el tamaño de las pupilas y su reacción a la luz. El interior de los ojos se examina con un oftalmoscopio para saber si la presión dentro del cerebro es elevada. Los niños que se han agitado (síndrome del bebé agitado, síndrome de agitación por impacto) a menudo presentan áreas de hemorragia en la parte posterior de los ojos (hemorragia retiniana). Si la lesión cerebral es significativa probablemente se indique una TC (tomografía computadorizada) de la cabeza. Si se sospecha una fractura craneal sin lesión cerebral, pueden realizarse radiografías del cráneo.

Tratamiento

Los niños con lesiones leves en la cabeza son, por lo genral, enviados a casa, y se indica a los padres que controlen la aparición de vómitos, su persistencia o un incremento de la somnolencia. Si el niño vuelve a casa durante la noche, no es necesario mantenerlo constantemente despierto, los padres sólo necesitan despertarlo periódicamente (según las instrucciones del médico, por ejemplo cada 2 o 4 horas) para asegurarse de que puede despertarse con facilidad. Si el niño está somnoliento, estuvo inconsciente incluso durante un breve período de tiempo, presenta cualquier anomalía de la sensibilidad (entumecimiento) o de la fuerza muscular, o si tiene alto riesgo de empeorar, debe ser controlado en el hospital. Los niños que sufren fractura de cráneo sin evidencia de lesión cerebral no requieren ser hospitalizados sistemáticamente. Por el contrario, los lactantes con una fractura de cráneo, sobre todo en caso de hundimiento, son casi siempre hospitalizados para un control; en ocasiones, puede requerirse cirugía para levantar los fragmentos de hueso y evitar una mayor lesión cerebral. Cuando hay indicios de abusos, también deben ser hospitalizados.

En el hospital, los niños son sometidos a controles estrictos en busca de cambios en el nivel de consciencia, en la respiración, en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial. Los médicos también realizan pruebas para detectar algún incremento de presión intracraneal, frecuentemente mediante el control de las pupilas, la búsqueda de cambios en la sensibilidad o la fuerza y de ataques convulsivos. Puede realizarse o repetirse la TC de cráneo en caso de convulsiones, vómitos reiterados, incremento de la somnolencia, o cuando se presenta cualquier tipo de deterioro en el estado general.

Nada puede reparar un daño cerebral que ya ha ocurrido. Sin embargo, se puede evitar que éste aumente, asegurándose de que una cantidad suficiente de sangre oxigenada llegue al cerebro. La presión dentro del mismo se mantiene normal, en la medida de lo posible, tratando de manera inmediata cualquier hinchazón del cerebro y reduciendo la presión intracraneal.

En caso de un hematoma epidural, debe realizarse una cirugía de urgencia para eliminar la sangre acumulada y así evitar que ejerza presión sobre el cerebro y cause mayor daño. La mayoría de los niños que presentan un hematoma epidural simple se recupera completamente, si se administra un tratamiento apropiado.

Un hematoma subdural también puede requerir la extirpación quirúrgica. La hinchazón cerebral habitualmente se evalúa controlando la presión intracraneal, que mide la presión en el cerebro. También puede introducirse un drenaje en uno de los ventrículos para dejar salir el líquido cefalorraquídeo y así aliviar la presión. La cabecera de la cama se levanta para reducir la presión dentro del cerebro, y pueden administrarse diversos medicamentos, como manitol o furosemida con la misma finalidad.

Las convulsiones se tratan generalmente con fenitoína. A los niños que presentan convulsiones después de una lesión de la cabeza puede realizárseles un electroencefalograma (EEG), para contribuir al diagnóstico y al tratamiento.

Pronóstico

La cantidad de función cerebral que se recupera depende de la gravedad de la lesión, de la edad del niño, del tiempo que estuvo inconsciente y de la zona del cerebro que sufrió el mayor daño. De los 5 millones de niños que sufren anualmente una lesión cerebral, 4 000 mueren y 15 000 requieren hospitalización prolongada. De los que presentan lesiones graves y permanecen inconscientes durante más de 24 horas, el 50 por ciento tiene complicaciones a largo plazo, incluyendo problemas físicos, intelectuales y emocionales significativos; del 2 al 5 por ciento resultan gravemente incapacitados. Los niños pequeños, sobre todo los bebés, que hayan padecido una lesión grave en la cabeza tienen más probabilidades de morir que los niños mayores.

Los que sobreviven, a menudo requieren un período prolongado de rehabilitación, principalmente en las esferas del desarrollo intelectual y emocional. Los problemas más frecuentes durante la recuperación pueden ser la pérdida de la memoria desde el momento anterior a la lesión (amnesia retrógrada), los cambios de conducta, la inestabilidad emocional, las alteraciones del sueño y la disminución de la capacidad intelectual.