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TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO
CAPITULO 170
Trasplante
Un trasplante es el traspaso de células,
tejidos u órganos vivos de una persona (el donante) a otra (el
receptor) o de una parte del cuerpo a otra (por ejemplo, los injertos
de piel) con el fin de restaurar una función perdida.
El trasplante puede aportar un enorme beneficio
a las personas afectadas de enfermedades que, de otro modo, serían
incurables. Las transfusiones de sangre, que se realizan en millones
de personas cada año, son el tipo de trasplante más común.
El trasplante de otros órganos generalmente supone encontrar
un donante compatible, así como aceptar los riesgos que implica
someterse a una cirugía mayor, utilizar potentes fármacos
inmunodepresores, afrontar un posible rechazo del órgano trasplantado
y sobrellevar graves complicaciones o incluso la muerte. De todos modos,
en los casos de personas cuyos órganos vitales (como el corazón,
los pulmones, el hígado, los riñones o la médula
ósea) dejan de funcionar correctamente y es imposible que recuperen
su funcionamiento normal, el trasplante de un órgano sano puede
ofrecerles la única posibilidad de sobrevivir.
Los tejidos u órganos donados pueden provenir
de una persona viva o bien de alguien que acaba de morir. Es preferible
contar con tejidos y órganos de un donante vivo, porque las posibilidades
de que sean trasplantados con éxito son mayores. Sin embargo,
órganos como el corazón, el hígado, los pulmones
y los componentes del ojo (la córnea y el cristalino) sólo
pueden provenir de alguien que haya muerto recientemente, por lo general
debido a un accidente más que a una enfermedad.
Los donantes vivos suelen ser miembros de la familia
del paciente. La médula ósea y los riñones son
los órganos más donados por personas vivas. Como el cuerpo
tiene dos riñones y puede funcionar bien sólo con uno,
por lo general un miembro de la familia del paciente puede donar su
riñón sin problema. También se han hecho trasplantes
de porciones de hígado y tejido pulmonar provenientes de donantes
vivos. Un órgano de un donante vivo es trasplantado minutos después
de ser extirpado.
Las personas pueden indicar su deseo de donar órganos
y, en algunos países, esta voluntad queda registrada en su permiso
de conducir. Con el fin de que sea posible trasplantar un órgano
sin demora, una base de datos computarizada busca información
sobre las personas que necesitan un órgano en particular y su
tipo de tejido (para poder comprobar su compatibilidad).
Algunos órganos sobreviven pocas horas fuera
del cuerpo; otros pueden conservarse en frío durante varios días
hasta que se realice el trasplante. En algunos casos varias personas
pueden beneficiarse del trasplante de órganos procedentes de
un solo cuerpo. Por ejemplo, teóricamente un donante podría
aportar córneas para dos personas, riñones para otras
dos, un hígado para un paciente, pulmones para dos, y un corazón
para otra persona más.
Compatibilidad de los tejidos
Trasplantar tejidos y órganos de una persona
a otra es un proceso complejo. El sistema inmunitario normalmente ataca
y destruye el tejido extraño (un problema conocido como rechazo
del injerto). El tejido donado debe tener la máxima afinidad
posible con el del receptor para reducir la gravedad de un rechazo.
Para que los tejidos sean compatibles lo máximo
posible, los médicos determinan el tipo de tejido tanto del donante
como del receptor. Los antígenos (sustancias capaces de estimular
una respuesta inmune) están presentes en la superficie de cada
célula del cuerpo; cuando a una persona se le trasplanta un tejido,
los antígenos de dicho tejido trasplantado alertan al organismo
del receptor de que se trata de tejido extraño. Existen tres
antígenos específicos en la superficie de los glóbulos
rojos (los antígenos A, B, y Rh) que determinan si una transfusión
de sangre será aceptada o rechazada. Es por este motivo por el
que la sangre se divide en distintos tipos según estos tres antígenos.
Otros tejidos contienen una gran variedad de antígenos, lo que
posibilita una mejor compatibilidad. Un grupo de antígenos llamados
antígenos leucocitarios humanos (HLA) es de máxima importancia
cuando se trasplantan tejidos en lugar de glóbulos rojos. Cuanto
mayor sea la compatibilidad de los antígenos HLA, más
probabilidades existen de que el trasplante tenga éxito. Sin
embargo, los expertos aún siguen discutiendo los beneficios que
puede aportar este proceso, especialmente en los trasplantes de hígado.
Por lo general, antes de que se trasplante algún
órgano, se examinan los tejidos del donante y del receptor para
comprobar su tipo de HLA. En los gemelos idénticos, los antígenos
HLA son exactamente los mismos. En los padres y en la mayoría
de los hermanos, varios antígenos HLA son los mismos, pero otros
difieren. Uno de cada cuatro pares de hermanos comparten antígenos
HLA y son compatibles. En personas de familias diferentes, pocos antígenos
HLA son iguales.
Supresión del sistema inmunitario
Aunque los antígenos HLA sean compatibles,
los órganos trasplantados suelen ser rechazados a menos que se
controle estrictamente el sistema inmunitario del receptor. El rechazo,
cuando se produce, suele comenzar poco después del trasplante,
pero puede manifestarse semanas o incluso meses más tarde. El
rechazo puede ser leve y suprimido fácilmente, o bien puede ser
intenso y desarrollarse a pesar del tratamiento. El rechazo no sólo
puede destruir el tejido u órgano trasplantado, sino que también
puede provocar fiebre, escalofríos, náuseas, fatiga y
repentinos cambios en la presión arterial.
El descubrimiento de que ciertos fármacos
pueden frenar (inhibir, suprimir) el sistema inmunitario ha aumentado
en gran medida el índice de éxito de los trasplantes.
Pero los fármacos inmunodepresores conllevan ciertos riesgos.
Al mismo tiempo que frenan la reacción del sistema inmunitario
ante el órgano trasplantado, también evitan que éste
combata las infecciones y destruya otro material extraño.
La inhibición intensiva del sistema inmunitario
suele ser necesaria sólo durante las primeras semanas después
de un trasplante o cuando el órgano trasplantado parece estar
sufriendo un rechazo. Después de ello se administran menores
dosis de fármacos, que deben ser tomados de forma indefinida
y generalmente suprimen suficientemente el sistema inmunitario como
para controlar el rechazo.
Muchos tipos de fármacos pueden actuar como
inmunodepresores. Con frecuencia se utilizan corticosteroides como la
prednisona. Pueden ser administrados de forma intravenosa al comienzo,
para luego continuar por vía oral tras la cirugía. La
azatioprina ha sido durante mucho tiempo la base del tratamiento inmunodepresor,
y otros fármacos, incluyendo el tacrolimus y (muy recientemente)
el micofenolato de mofetilo, han sido aprobados para este propósito.
La ciclosporina es otro inmunodepresor frecuentemente utilizado. Otros
incluyen ciclofosfamida, utilizada principalmente en el trasplante de
médula ósea, globulina antilinfocito y globulina antitimocito
y anticuerpos monoclonales contra los linfocitos T.
Trasplante de riñón
Para las personas cuyos riñones han dejado
de funcionar, el trasplante es una alternativa a la diálisis
que les puede salvar la vida y que además se realiza con éxito
en personas de todas las edades. Alrededor del 90 por ciento de los
riñones provenientes de donantes vivos funciona bien un año
después de ser trasplantados. Durante cada año siguiente,
del 3 al 5 por ciento de esos riñones falla. En el caso de que
se trasplanten riñones de una persona que acaba de morir, los
resultados son igualmente buenos: entre el 85 y el 90 por ciento funciona
después de 1 año, y entre el 5 y el 8 por ciento falla
durante cada año sucesivo. Los riñones trasplantados a
veces funcionan durante más de 30 años. Las personas con
riñones trasplantados suelen llevar una vida normal y activa.
Trasplante renal
El riñón trasplantado se encuentra
en la pelvis. Anastomosis con la arteria ilíaca, la vena
ilíaca y la vejiga. Obsérvense los riñones
pequeños, típicos de la insuficiencia renal crónica.
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El trasplante es una cirugía mayor porque
el riñón donado debe ser unido a los vasos sanguíneos
y al tracto urinario del receptor. Más de dos tercios de todos
los riñones son trasplantados tras la muerte del donante, generalmente
una persona sana que ha muerto en un accidente. Los riñones son
extirpados, enfriados y transportados rápidamente a un centro
médico para trasplantarlos a una persona que tenga un tipo de
tejido compatible y cuyo suero sanguíneo no contenga anticuerpos
contra dicho tejido.
A pesar del uso de fármacos supresores del
sistema inmunitario, suelen producirse uno o más episodios de
rechazo poco después de la intervención quirúrgica.
El rechazo puede suponer retención de líquidos y, en consecuencia,
aumento de peso, fiebre, y dolor e inflamación en la zona en
la que ha sido implantado el riñón. Los análisis
de sangre pueden revelar que el funcionamiento renal está deteriorándose.
Si los médicos no están seguros de que se esté
produciendo un rechazo, pueden realizar una biopsia con aguja (obtener
una pequeña porción de tejido renal con una aguja y examinarla
al microscopio).
El rechazo generalmente puede ser revertido incrementando
la dosis o el número de fármacos inmunodepresores. Si
resulta imposible revertir el rechazo, el trasplante falla. El riñón
rechazado puede permanecer implantado a menos que persista la fiebre,
la zona sobre la cual se ha hecho el trasplante siga siendo dolorosa,
aparezca sangre en la orina, o la presión arterial no baje. Cuando
falla el trasplante, es necesario volver a comenzar la diálisis.
Por lo general se puede hacer un segundo intento con otro riñón
una vez que el paciente se ha recuperado del primero; las probabilidades
de éxito son casi tan altas como las del primer trasplante.
La mayoría de los episodios de rechazo y
otras complicaciones ocurren en un plazo de 3 a 4 meses después
del trasplante. Después de eso, a menos que los fármacos
inmunodepresores causen efectos adversos o bien se produzca una grave
infección, el receptor sigue tomando fármacos inmunodepresores,
porque dejar de hacerlo, incluso durante un plazo breve de tiempo, podría
permitir que el cuerpo rechazase el nuevo riñón. Es raro
que un rechazo se produzca tras varias semanas o meses. Si así
sucede, la presión arterial del receptor puede elevarse, el funcionamiento
renal se deteriora y el trasplante va fallando lentamente.
La incidencia de cánceres en los pacientes
a los que se les ha trasplantado un riñón es de 10 a 15
veces más alta que en el resto de las personas. El riesgo de
desarrollar cáncer del sistema linfático (linfoma) es
alrededor de 30 veces más alto que el normal, probablemente porque
el sistema inmunitario está inhibido.
Trasplante hepático
Obsérvense las suturas a nivel de
la vena cava por encima del hígado y de la vena porta.
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Trasplante de hígado
Mientras las personas con una enfermedad renal cuentan
con la opción de la diálisis, no existe tratamiento similar
para quienes padecen una enfermedad hepática grave. El trasplante
de hígado es la única opción cuando este órgano
deja de funcionar. Algunas personas que podrían haberse beneficiado
de un trasplante de hígado mueren antes de que los médicos
puedan contar con un hígado apropiado para ellas.
A pesar de que el índice de éxito
del trasplante de hígado es algo menor que el de riñón,
entre el 70 y el 80 por ciento de los receptores vive al menos un año.
La mayoría de estas personas que sobrevive son receptores cuyo
hígado ha sido destruido por enfermedades como la cirrosis biliar
primaria, la hepatitis o el uso de una medicación tóxica
para el hígado. El trasplante de hígado, como tratamiento
para el cáncer de dicho órgano, rara vez da buenos resultados.
El cáncer suele reaparecer en el hígado trasplantado o
en otro sitio; menos del 20 por ciento de los receptores vive al menos
un año.
Sorprendentemente, los trasplantes de hígado
son rechazados menos intensamente que los trasplantes de otros órganos,
como el riñón y el corazón. De todos modos, después
de la intervención quirúrgica deben administrarse fármacos
inmunodepresores. Si el receptor tiene el hígado agrandado, náuseas,
dolor, fiebre, ictericia o los resultados de los análisis de
sangre confirman un funcionamiento hepático anormal, el médico
puede realizar una biopsia con aguja (que consiste en obtener una pequeña
muestra de tejido del hígado con una aguja para examinarla al
microscopio). Los resultados de la biopsia ayudan a determinar si el
hígado está siendo rechazado y si debería aumentarse
la dosis de fármacos inmunodepresores.
Trasplante de corazón
Aun cuando hace pocas décadas era impensable,
ahora el trasplante de corazón es una realidad. Alrededor del
95 por ciento de los receptores de trasplantes de corazón logra
realizar ejercicios físicos y llevar a cabo sus actividades diarias
sustancialmente mejor que antes del trasplante. Más del 70 por
ciento de los receptores de corazones trasplantados vuelve a trabajar.
El trasplante de corazón se reserva para
las personas aquejadas de las enfermedades cardíacas más
graves, que no pueden ser tratadas con fármacos ni otras formas
de cirugía. En algunos centros médicos existen máquinas
cardíacas mecánicas que pueden mantener con vida a los
pacientes durante semanas o meses hasta que se encuentra un donante
apropiado. Sin embargo, muchos de estos pacientes mueren mientras esperan.
Las personas con trasplante de corazón necesitan
fármacos inmunodepresores después de la intervención
quirúrgica. El rechazo del corazón suele provocar fiebre,
debilidad y un latido cardíaco acelerado u otra clase de anomalía.
El mal funcionamiento del corazón deriva en una baja presión
arterial, hinchazón (edema) y acumulación de líquido
en los pulmones. Un rechazo leve puede no causar ningún síntoma,
pero un electrocardiograma (ECG) mostrará los cambios que se
produzcan. Si los médicos sospechan que se está produciendo
un rechazo, por lo general realizan una biopsia. En este procedimiento,
un catéter con una minúscula cuchilla en un extremo se
inserta en una vena del cuello y se llega al corazón, donde se
toma una pequeña muestra de tejido cardíaco. A continuación,
este tejido se examina al microscopio. Si los médicos encuentran
evidencia de rechazo, modifican la dosis de los fármacos inmunodepresores.
Las infecciones causan casi la mitad de las muertes
producidas tras un trasplante de corazón. Otra complicación
es la arteriosclerosis (arterias obstruidas), que se produce en las
arterias coronarias en aproximadamente una cuarta parte de los receptores
de trasplantes de corazón.
Trasplante cardiopulmonar
El trasplante de pulmón ha mejorado considerablemente
en los últimos años. Por lo general, se trasplanta un
solo pulmón, pero en algunos casos se reemplazan los dos. Cuando
una afección pulmonar también daña el corazón,
en ocasiones el trasplante de pulmón se combina con el de corazón.
Conseguir pulmones es realmente problemático, porque no es fácil
conservar estos órganos para su trasplante. En consecuencia,
el trasplante debe ser realizado lo antes posible una vez que se encuentra
un pulmón.
Los trasplantes de pulmón pueden provenir
de un donante vivo o de alguien que haya muerto recientemente. De un
donante vivo no puede obtenerse más que un pulmón completo
y, por lo general, sólo se dona un lóbulo. De una persona
recientemente fallecida se pueden tomar los dos pulmones o bien el corazón
y los pulmones.
Alrededor del 80 al 85 por ciento de las personas
que reciben trasplantes de pulmón sobrevive al menos un año,
y cerca del 70 por ciento vive cinco años. Varias complicaciones
pueden amenazar la vida de los receptores de trasplantes de pulmón
y de corazón y pulmón. El riesgo de infección es
alto porque los pulmones están continuamente expuestos al aire,
que no es estéril. Una de las complicaciones más comunes
es una curación deficiente de la zona donde se une la vía
respiratoria. En algunas personas que reciben trasplante de pulmón,
las vías respiratorias quedan parcialmente obstruidas por tejido
cicatricial, lo cual necesita tratamiento adicional.
El rechazo de un trasplante de pulmón puede
ser difícil de detectar, evaluar y tratar. En más del
80 por ciento de los receptores, se producen algunas evidencias de rechazo
alrededor de un mes después de la operación. El rechazo
produce fiebre, ahogo y debilidad, ésta debido a una insuficiente
cantidad de oxígeno en la sangre. Como en el caso de otros órganos
trasplantados, el rechazo de un pulmón trasplantado puede ser
controlado con un cambio en el tipo o en la dosis de los fármacos
inmunodepresores utilizados. Una posterior complicación de un
trasplante de pulmón es el cierre progresivo de las vías
respiratorias menores, lo cual puede representar un rechazo gradual.
Trasplante de páncreas
El trasplante del páncreas se realiza sólo
en determinadas personas diabéticas. A diferencia del trasplante
de otros órganos, no se trata de un último recurso para
salvar la vida del paciente sino que en realidad tiene la finalidad
de evitar las complicaciones de la diabetes y, especialmente, de controlar
el azúcar en la sangre de forma más efectiva que inyectando
insulina varias veces al día. Varios estudios experimentales
sugieren que el trasplante pancreático puede eliminar o retardar
las complicaciones de la diabetes. De todos modos, el trasplante pancreático
no es apropiado para la mayoría de los diabéticos; por
lo general, se reserva para aquellas personas cuya concentración
de azúcar en sangre es muy difícil de controlar y no han
padecido complicaciones graves.
Más de la mitad de las personas sometidas
a un trasplante pancreático a causa de su diabetes tienen posteriormente
niveles normales de azúcar en sangre, por lo general sin utilizar
insulina. Sin embargo, el receptor de un nuevo páncreas debe
tomar fármacos inmunodepresores, que incrementan el riesgo de
infección y otras complicaciones. En consecuencia, el riesgo
de tomar insulina y no controlar bien la diabetes se cambia por el riesgo
de suprimir el sistema inmunitario pero llevando un mejor control de
la diabetes. Debido al riesgo que supone la inmunodepresión,
la mayoría de los trasplantes pancreáticos ha sido realizada
en personas diabéticas que también necesitaban un trasplante
de riñón debido a una insuficiencia renal.
Los investigadores están planteando la posibilidad
de trasplantar sólo las células pancreáticas que
producen insulina (las células islote) en lugar de la totalidad
del páncreas. Por el momento los resultados son alentadores,
pero este procedimiento está aún en fase experimental.
Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea en principio
fue utilizado como parte del tratamiento de la leucemia, de ciertos
tipos de linfoma y de la anemia aplásica. A medida que mejoran
las técnicas y los índices de éxito, el trasplante
de médula ósea es cada vez más utilizado. Por ejemplo,
algunas mujeres con cáncer de mama y los niños aquejados
de ciertas enfermedades genéticas ahora reciben trasplantes de
médula ósea. Cuando los enfermos de cáncer reciben
quimioterapia o radiación, las células de la médula
ósea que producen células normales pueden resultar destruidas
junto con las cancerosas. Pero en algunos casos la médula ósea
del paciente puede ser extraída y luego reinyectada una vez que
el paciente haya recibido altas dosis de quimioterapia. De este modo,
un enfermo de cáncer puede recibir dosis muy altas de radiación
y quimioterapia que destruyan todas las células cancerosas.
Cuando se trasplanta médula ósea de
un donante, el tipo de HLA del receptor debe ser compatible con el del
donante, y, por ese motivo los mejores donantes son los familiares cercanos
del paciente. El procedimiento del trasplante en sí mismo es
simple. Por lo general mientras el donante se encuentra bajo anestesia
general, un médico extrae médula ósea del hueso
de la cadera con una jeringa y la prepara para trasplantarla. A continuación
inyecta la médula en la vena del receptor. La médula ósea
del donante migra para echar raíces en los huesos del receptor
y las células comienzan a dividirse. Finalmente, si todo sale
bien, la médula ósea del receptor queda completamente
reemplazada.
De todos modos, se trata de un procedimiento arriesgado
porque los glóbulos blancos del receptor han sido destruidos
por la radiación y la quimioterapia. La médula ósea
trasplantada tarda de dos a tres semanas en producir suficientes glóbulos
blancos para brindar protección contra las infecciones. En consecuencia,
el riesgo de sufrir una infección grave es más elevado
durante ese período. Otro problema es que la nueva médula
ósea puede producir células inmunológicamente activas
que atacan las células del huésped (enfermedad del injerto
contra el huésped). A pesar de todo, aunque se realice un trasplante
de médula ósea, el cáncer puede recurrir.
Trasplante de otros órganos
Las personas que han sufrido quemaduras extensas
u otra pérdida masiva de piel pueden recibir injertos de piel.
El injerto de piel se realiza mejor si se toma piel sana de una parte
del cuerpo y se injerta en otra. Cuando no es posible realizar este
injerto, la piel de un donante, o incluso de animales (como los cerdos),
puede proporcionar protección temporal hasta que crezca nueva
piel que la reemplace. Así mismo, se está haciendo todo
lo posible por incrementar la cantidad de piel disponible para injertar
haciendo crecer pequeñas porciones de piel de la persona en un
medio de cultivo para tejido.
A veces, a los niños se les trasplanta cartílago,
generalmente para reparar defectos en las orejas o la nariz. El cartílago
trasplantado rara vez es atacado por el sistema inmunitario del cuerpo.
El injerto óseo generalmente consiste en tomar material óseo
de una parte del cuerpo para reemplazar el que falta en otra. El hueso
trasplantado de una persona a otra no sobrevive, pero estimula el crecimiento
de hueso nuevo y actúa como un buen andamio que ayuda a sobrellevar
y estabilizar los defectos hasta que pueda formarse una nueva masa ósea.
El trasplante del intestino delgado es experimental
y puede llevarse a cabo en personas cuyo intestino haya sido destruido
por una enfermedad o no funcione lo suficientemente bien como para que
permita que vivan. La mayoría de estos trasplantes no han durado
mucho tiempo, pero el índice de éxito es cada vez más
elevado.
